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      甘肅教師資格證認定體檢表

      時間:
      2019-04-16 13:46:54
      作者:
      趙老師
      閱讀:
      來源:
      甘肅教師資格網
      教師資格申請人員體格檢查表
       
            ________市___________縣(區)             申請資格種類_________    
      姓  名   性別   年齡   民族  


      籍  貫   身份證號碼  
      工作單位   職業  
      通訊地址   聯系電話  
      既往病史 傳染病  
      心理及精神病史  
      其他  
      (以上空白處由申請人如實填寫)


      裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
      醫師意見:
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
      簽名:
      辨色力   眼病  
      聽力 左耳        米 右耳       米
      嗅覺   鼻及鼻竇  
      面部   咽喉  
      口腔唇腭    
      其他  

      身高     厘米 體重         千克  
      醫師意見:
       
       
       
       
       
       
      簽名:
      淋巴   脊柱  
      四肢   關節  
      皮膚   頸部  
      其他  

      血壓    
      醫師意見:
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
      簽名:
       
      營養狀況  
      心臟及血管  
      呼吸系統  
      神經系統  
      腹部器官  
       
      其他  
      化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
      胸部透視  
       
       
       
                                                     醫師簽名:
      體檢結論  
       
       
       
                                                   主檢醫生簽名:
      年    月    日
      體檢醫院意見  
       
       
       
       
      體檢醫院  蓋章
                                                              年    月      日

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